Pflegegrade

Pflegegrad beantragen

In der Regel stellt der Hausarzt bei der Pflegeversicherung den Antrag auf Feststellung eines Pflegegrades. Dies geschieht in einer Untersuchung des Patienten durch einen Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Die Untersuchung basiert zunächst auf einem Interview. Ist der Patient nicht bettlägerig, spielen auch Tests der körperlichen Funktionalitäten in die Bewertung mit hinein.

Die Pflegeversicherung unterscheidet zwischen fünf Pflegegraden. Die Einstufung erfolgt über einen Fragekatalog. Dieser berücksichtigt sechs Lebensbereiche mit insgesamt 64 Fragen. Die Lebensbereiche sind in folgende Module unterteilt, die mit unterschiedlicher Gewichtung in die Gesamtbeurteilung einfließen:

• Mobilität (10%)
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15% in Kombination mit Verhaltensweisen. Gewertet wird die Position mit der höheren Punktzahl.)
• Verhaltensweisen und psychische Auffälligkeiten
• Selbstversorgung (40%)
• Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen (20%)
• Gestaltung des Alltags (15%)

Die Fragen werden mit unterschiedlichen Punktzahlen gewichtet. Auf deren Grundlage kann der Mitarbeiter des medizinischen Dienstes den Pflegegrad berechnen. Am Ende ergibt sich folgendes Ergebnis:

Basierte die frühere Regelung der Pflegestufen auf dem zeitlichen Aufwand, der für die Pflege notwendig war, stellen die Pflegegrade die Bedürfnisse des Pfleglings in den Vordergrund.

Pflegegrad: Geldleistungen geringer als Sachleistungen

Der Patient oder seine Angehörigen haben die Wahl, ob sie sich für reine Geldleistungen, das Pflegegeld, oder für Sachleistungen entscheiden. Das Pflegegeld wird von der Pflegeversicherung zur freien Verwendung überwiesen. Die Sachleistungen fallen an, wenn der Patient sich dafür entscheidet, einen Pflegedienst in Anspruch zu nehmen.

Der Pflegedienst rechnet dann die erbrachten Leistungen direkt mit der Pflegeversicherung ab. Alternativ können sich die Betroffenen auch für eine Mischkalkulation entscheiden. Werden Leistungen vom Pflegedienst erbracht, die in der Summe weniger kosten als das Pflegegeld ausmacht, wird die Differenz überwiesen. Folgende finanzielle Leistungen stehen im jeweiligen Pflegegrad zur Verfügung:

Nimmt der Pflegling aus der Sachleistung bei Pflegegrad 2 nur 60 Prozent in Anspruch, zahlt ihm die Versicherung die verbliebenen 40 Prozent als Leistung aus dem Pflegegeld, also 40 Prozent von 316 Euro.

Welche Pflegeleistungen gibt es bei den Sachleistungen?

Die Sachleistungen basieren nicht auf dem Pflegegrad, sondern auf den Ursachen, die zur Einstufung führen. Die Pflegeversicherung unterscheidet folgende Leistungsmerkmale in Abhängigkeit der Aktivitätsmöglichkeit des Patienten:

• Körperbezogene Pflegemaßnahmen: Körperpflege, Mobilität, Essenszubereitung, Toilettengang
• Hilfe bei der Haushaltsführung: Einkaufen, Zubereitung von Mahlzeiten, Reinigungstätigkeiten, Wäschepflege, Kontoführung, Unterstützung bei Behörden
• Pflegerische Betreuungsmaßnahmen: Spaziergänge, Beaufsichtigung, Unterstützung bei der Ausführung von Hobbies, Hilfestellung bei emotionalen Problemen, Förderung kognitiver Fähigkeiten

Der Entlastungsbetrag

Zusätzlich zu diesen Beträgen haben die Patienten grundsätzlich noch einen Anspruch von zusätzlich 125 Euro Entlastungsbetrag im Monat. Der Entlastungsbetrag dient beispielsweise dazu, dass ein Pflegedienstmitarbeiter mit dem Patient spazieren geht, wenn die Angehörigen dazu keine Zeit haben. Der Entlastungsbetrag wird ohne Leistungsnachweis ausgezahlt.

Widerspruchsmöglichkeit

Die Pflegeversicherung, die jüngste Säule in der Sozialversicherung, wird durch die steigende Anzahl der Pflegebedürftigen sehr stark beansprucht. Vor diesem Hintergrund sind sehr enge Kalkulationen seitens der Pflegeversicherung notwendig. Nicht immer stimmen Hausarzt und Angehörige mit der Pflegegradfeststellung des medizinischen Dienstes überein.

Die Betroffenen haben die Möglichkeit, gegen das ergangene Pflegegutachten Widerspruch einzulegen. Der Bescheid über die Einstufung oder Ablehnung des Pflegegrades erfolgt über die Pflegeversicherung. Die Patienten haben ab Eingang des Gutachtens einen Monat Zeit zu widersprechen. Fehlt im Gutachten der Hinweis auf die Widerspruchsmöglichkeit, läuft die Frist ein Jahr.

Zunächst prüft die Pflegekasse den Widerspruch. Im zweiten Schritt wird ein neuer Gutachter hinzugezogen. Dieser macht sich entweder anhand der Akten ein Bild oder untersucht den Patienten erneut. Auf der Grundlage des Zweitgutachtens erfolgt die erneute Einstufung. Fällt diese positiv aus, spricht man von einer "Abhilfe". Erfolgt die Einstufung des Pflegegrades wieder nicht oder nicht ausreichend, bleibt nur noch der Weg zum Sozialgericht. Die Frist für die Klage beträgt wiederum einen Monat. Gerichtskosten fallen üblicherweise keine an. Möglicherweise steht den Klägern Prozesskostenbeihilfe zu.