Kostenübernahme der Krankenkassen

Was zahlt die Krankenkasse?

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen werden auf der Grundlage der Definition des "medizinisch Notwendigen" erbracht. Eine Netzhautoperation ist beispielsweise medizinisch notwendig. Das Lasern bei extremer Fehlsicht gilt jedoch als kosmetischer Eingriff, da eine Brille, seien die Gläser auch noch so stark, ebenfalls Abhilfe schafft.

Eine der größten Einschränkungen für die Versicherten brachte die Umstellung von der prozentualen Erstattung bei Zahnersatz auf den Festbetrag mit sich. Auch bei Zahnersatz gilt, dass nur das medizinisch Notwendige erstattet wird. Für ausgefallene Zähne beteiligt sich die Krankenkasse nur noch an Ersatz, wenn diese im "sichtbaren Bereich" fehlen.

Die Kostenübernahme der Krankenkassen ist per Gesetz geregelt und führt dazu, dass die Leistungen zu rund 95 Prozent bei allen Kassen gleich sind. Die Unterschiede finden sich bei Präventivmaßnahmen wie Informationsveranstaltungen, Kostenübernahme für bestimmte sportliche Aktivitäten oder zum Beispiel für Kururlaube mit Vorträgen zur gesunden Ernährung.

Die Zuzahlung

Natürlich erstatten die Krankenkassen nach wie vor eine Grippebehandlung oder die Kosten nach einem Beinbruch oder einer Blinddarmentzündung. Allerdings müssen die Patienten für Heil- und Hilfsmittel eine Zuzahlung leisten sowie für stationäre Krankenhausaufenthalte einen Tagessatz.

Die Zuzahlung für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel beträgt zehn Prozent, mindestens fünf Euro, höchstens zehn Euro. Von der Zuzahlung ausgenommen sind Jugendliche bis zum abgeschlossenen 18. Lebensjahr und Untersuchungen, welche der Vorsorge dienen, sowie Schutzimpfungen.

Es gibt allerdings eine Belastungsgrenze, welche eine Zuzahlung ausschließt. Diese Belastungsgrenze ergibt sich aus dem Familieneinkommen und wird jedes Jahr neu festgesetzt. Unterschreitet das Familieneinkommen diese Grenze, entfällt die Zuzahlung.

Die Zuzahlung ist jedoch per Gesetz auf zwei Prozent des Bruttoeinkommens beschränkt, bei chronischen Erkrankungen auf ein Prozent.

Was zahlt die Krankenkasse nicht?

Kein Anspruch auf Leistung besteht für Behandlungen, die nicht medizinisch notwendig sind oder nicht im Leistungskatalog aufgeführt sind. Bei homöopathischen Behandlungen bestehen durchaus Unterschiede von Kasse zu Kasse. Die Leistungskürzungen führten dazu, dass der sogenannte "IGeL-Katalog" herausgegeben wurde. Dieser listet die "Individuellen Gesundheitsleistungen" auf, die der Patient aus eigener Tasche bezahlen muss. Dazu zählt beispielsweise die Schallwellentherapie. Die Kosten variieren von Arzt zu Arzt.

Alternative Heilmethoden wie Akupunktur werden ebenfalls nur in Ausnahmefällen übernommen. Voraussetzung ist, dass die Behandlung durch einen Schulmediziner erfolgt. Zu den nicht erstattungsfähigen Kosten zählt auch die Augeninnendruckmessung zur Erkennung von Glaukomfrüherkennung. In diesem Fall greift ebenfalls IGeL.

Für die Behandlung von Krampfadern stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Die Krankenkassen erstatten die Kosten für "Stripping". Dabei wird die erkrankte Vene abgetrennt und herausgezogen. Die Kosten für modernere Methoden wie Venenkleber oder Katheterbehandlung werden nicht erstattet.

Was ist bei der Kostenübernahme zu beachten?

Zunächst einmal gilt es, zwischen einem Antrag auf Kostenübernahme für eine klar definierte Leistung der Krankenkasse und einer Kostenübernahme für eine nicht anerkannte Behandlungsmethode zu unterscheiden

Der Antrag auf Kostenübernahme für eine anerkannte Behandlungsmethode muss der Krankenkasse generell vor Inanspruchnahme der Leistung vorliegen. Dabei kann der Versicherte wählen, ob er eine Geldleistung wählt oder die Sachleistung. Liegt der Antrag nicht rechtzeitig vor, erfolgt generell eine Ablehnung aus formalen Gründen.

Grundsätzlich genügt ein formloser Antrag auf Kostenübernahme. Wichtig sind natürlich die Angabe der Versichertennummer und beigefügte Dokumentationen des Arztes, gegebenenfalls Rezepte, aus denen hervorgeht, weshalb die Behandlung aus medizinischer Sicht notwendig ist.

Muster-Formulierung für die Kostenübernahme einer Präventionsleistung

„Betr.: Bitte um Erstattung der Kosten für eine Präventionsmaßnahme zur Gesundheitsförderung

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit bitte ich um die Erstattung der Kosten für folgende Präventionsmaßnahme zur Gesundheitsförderung: [nähere Bezeichnung].

Die entsprechenden Belege finden Sie anliegend beigefügt.

Bitte überweisen Sie den Betrag auf folgendes Konto [Angabe Bankverbindung].

Vielen Dank im Voraus.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift“

Liegt der Antrag vor, muss die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang eine Entscheidung treffen. Versäumt sie diese Frist, gilt der Antrag als bewilligt. Die Frist verlängert sich um weitere zwei Wochen, wenn ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung benötigt wird. Bei einem zahnärztlichen Gutachten beträgt die Frist ab Antragseingang sechs Wochen.

Seitens der Krankenkasse besteht gegenüber dem Versicherten in Bezug auf das Gutachten eine Informationspflicht. Reichen die fünf, respektive sechs Wochen, nicht aus, um eine Entscheidung zu treffen, muss der Versicherte davon ebenfalls in Kenntnis gesetzt werden. Teilt die Krankenkasse die Notwendigkeit der Fristverlängerung nicht mit, gilt der Antrag ebenfalls als genehmigt (§ 13, Abs. 3a, Sozialgesetzbuch V).

Kostenübernahme für eine nicht anerkannte Behandlungsmethode

Patienten mit Schwersterkrankungen, beispielsweise Krebs, sehen in nicht anerkannten Behandlungsmethoden häufig die letzte Chance auf Heilung. Ebenso wie bei der Kostenübernahme für anerkannte Heilmethoden muss der Antrag in diesem Fall ebenfalls schriftlich vor Inanspruchnahme bei der Krankenkasse vorliegen.

Bei Ablehnung des Antrags durch die Kasse muss der Versicherte innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen. Es ist hilfreich, wenn der behandelnde Arzt bestätigt, dass herkömmliche Behandlungsmethoden aussichtslos sind.

Parallel dazu empfiehlt sich der Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz. Prozesse vor Sozialgerichten können sich hinziehen. Liegt dieser Antrag vor, entscheidet das zuständige Sozialgericht darüber, ob für die Krankenkasse die Verpflichtung besteht, die Behandlungskosten bis zum endgültigen Urteil zu tragen.

Wie sieht es mit der Kostenübernahme im Ausland aus?

Die entscheidende Frage lautet hier, in welchem Ausland es zu einer medizinischen Behandlung kam. Innerhalb der Europäischen Union und in einigen anderen Ländern gilt das Sozialversicherungsabkommen, demzufolge jeder in Deutschland gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf eine Behandlung entsprechend dem deutschen Leistungskatalog bei voller Kostenübernahme hat. Besonderheiten einiger Länder stellt die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland hier zur Verfügung.

Die Kostenübernahme erfolgt durch Vorlage der Europäischen Krankenversicherungskarte, die sich auf der Rückseite der Gesundheitskarte befindet.

Für Länder außerhalb der EU und Länder ohne Sozialversicherungsabkommen besteht kein Versicherungsschutz. Wer beispielsweise in die USA oder nach Thailand reist, sollte zwingend eine Auslandskrankenversicherung abschließen. Andernfalls muss er für alle Kosten selbst aufkommen.