Zahnbehandlung und Zahnersatz

Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen bei der Zahnbehandlung

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen laut § 12 SGB V Leistungen, die als „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ erachtet werden und „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“. Das heißt, dass zum Beispiel eine Zahnbehandlung, die rein ästhetischen Zwecken dient – etwa Zahnbleaching – nicht zur Regelversorgung zählt und nicht übernommen werden kann. Nur Zahnbehandlungen, die der Wiederherstellung der Gesundheit dienen – etwa bei Karies, Wurzel- oder Zahnsteinproblemen – werden von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt.

Zudem wird stets nur die günstigste zumutbare Zahnbehandlung bezahlt. Zum Beispiel kommen gesetzliche Krankenkassen bei Karies nur für die relativ preiswerte Amalgamfüllung auf – und nicht für eine Keramikfüllung, die eine deutlich bessere Qualität aufweisen würde. Nur bei nachgewiesener Allergie auf die Amalgamfüllung oder bei sichtbaren Frontzähnen werden die Kosten für eine Kompositfüllung übernommen. Wer sich dennoch für eine Zahnbehandlung mit Keramikfüllung entscheidet, muss den Kostenunterschied eigenverantwortlich tragen.

Leistungen der GKV bei Zahnersatz

Die gesetzliche Krankenversicherung sieht bei Zahnersatz einen sogenannten Festzuschuss vor, der 50 Prozent der Kosten der vorgeschriebenen „wirtschaftlichen“ Maßnahmen übernimmt. Auch hier gilt: Wählt man statt der vorgeschriebenen Zahnersatz-Maßnahme eine höherwertige und teurere, wird dennoch der gleiche niedrige Betrag erstattet. Den Rest muss man aus eigener Tasche zahlen. Zeigt das Gebiss des gesetzlich Versicherten ein ausreichendes Maß an eigenen Bemühungen um Zahnpflege und hat er laut Bonusheft regelmäßig Zahnvorsorgeuntersuchungen durchgeführt, wird der Festzuschuss um einige Prozentpunkte erhöht: bei fünf Jahren um 20 Prozent, bei zehn Jahren um 30 Prozent. Maximal möglich sind demnach 80 Prozent Festzuschuss.

Zuschuss bei Härtefällen

Bei Härtefällen wird der Festzuschuss zu 100 Prozent angehoben. Nach aktueller Gesetzeslage gehören zu diesen Härtefällen all diejenigen, die als Alleinstehende nicht mehr als 40 Prozent der monatlichen Bezugsgröße brutto verdienen. 2017 liegt die Bezugsgröße für alte Bundesländer bei 2.975 und für neue bei 2.660 Euro. Besteht der Haushalt aus zwei Personen, kann der Verdienst bis zu 55 Prozent der Bezugsgröße betragen. Für jeden weiteren im Haushalt lebenden Angehörigen steigt die Grenze um weitere 10 Prozent. Dennoch bezieht sich der Zuschuss auf die günstigste Variante und nicht auf die tatsächlichen Kosten des Zahnersatzes.

Aufklärungspflicht über die Kosten der Behandlung

Oft empfehlen Ärzte ihren Patienten gute, aber teure Behandlungen. Allerdings haben sie laut § 630c BGB eine sogenannte Aufklärungspflicht: Alle Patienten müssen neben der Diagnose, den möglichen Nebenwirkungen und Ähnlichem auch über die Kosten, die sie voraussichtlich tragen müssen, aufgeklärt werden. Dennoch sind Krankenversicherte immer gut beraten, den Zahnarzt vor dem Beginn der Behandlung ausführlich zu den Kosten und alternativen Möglichkeiten zu befragen. Es kann sich außerdem für Patienten lohnen, mehrere Zahnärzte aufzusuchen. Denn auch wenn es eine verbindliche Gebührenordnung für Zahnärzte gibt (GOZ), kann sie unterschiedlich ausgelegt werden.

Die Leistungen der Zahnersatzversicherung

Die Alternative zur Regelversorgung der GKV bietet eine Zahnzusatzversicherung. Doch die genauen Leistungen unterscheiden sich je nach Anbieter stark. Für einen normalen Zahnersatz – das heißt für Kronen, Brücken, Prothesen, Stiftzähne und Implantate – leisten die meisten Versicherer. Manche übernehmen auch die Kosten für Keramik- oder Goldinlays. Für reine Zahnbehandlungen wie etwa eine professionelle Zahnreinigung kommen nur relativ wenige Versicherungen auf. Des Weiteren unterscheiden sich die einzelnen Versicherungen in Bezug darauf, inwieweit beziehungsweise ob sie überhaupt für kieferorthopädische Behandlungen aufkommen.

Bei den Leistungen der Zahnzusatzversicherung gibt es auch weitere Begrenzungen, die sich je nach Versicherung unterscheiden. Manche zahlen in den ersten Jahren nach Vertragsabschluss weniger, andere übernehmen auch in den ersten Jahren schon dieselben Summen wie Jahre später. Zudem sollten die Wartezeiten beachtet werden, während welcher noch keine Kosten übernommen werden. Diese betragen bei den meisten Anbietern acht Monate. Der Grund hierfür ist, dass sich die Versicherungen davor schützen wollen, dass Patienten erst nach Feststellung einer notwendigen Behandlung eine Zahnzusatzversicherung abschließen.

Zusatzversicherung bei bestehenden Zahnproblemen abschließen

Auch wenn schon Mängel am Gebiss vorhanden sind, kann man eine Zahnzusatzversicherung abschließen. Die Zahnzusatzversicherung ist ein Bereich der Krankenzusatzversicherung. Neben dem Bereich "Zahn" kann diese Zusatzversicherung auch im Krankenhaus oder für Heilpraktikerbehandlungen abgeschlossen werden. Falls der Zahnarzt schon vor Versicherungsbeginn zu einer bestimmten Zahnbehandlung oder gar zum Zahnersatz geraten hat, zahlt die Versicherung dafür nicht. Nur eine Zahnbehandlung, die nach der Wartezeit vorgeschrieben oder angeraten wird, wird übernommen.

Zahnlücke und Zahnersatz

Falls man bereits fehlende Zähne hat, können die Zahnlücken bei manchen Versicherungen mitversichert werden – jedoch nur, wenn der Versicherungsfall noch nicht eingetreten ist. Das heißt, wenn man schon mehrere Jahre eine Zahnlücke hat und der Arzt noch nicht zu einer Zahnbehandlung oder zum Zahnersatz geraten hat, kann die Lücke in der Zahnersatzversicherung mitversichert werden. Falls dann später doch noch zu Zahnersatz geraten wird, wird dieser auch übernommen. Für den Fall, dass bereits ein Zahnersatz geplant war, kann die Lücke allerdings nicht mitversichert werden.

Parodontose

Wenn eine Person an Parodontose leidet, kann sie in den meisten Fällen die Versicherung erst abschließen, sobald sich wieder alles normalisiert hat. Es gibt jedoch auch Versicherungen, die nicht nach Vorerkrankungen fragen. Hier kann auch mit Parodontose eine Versicherung abgeschlossen werden. Der Versicherungsschutz gilt dann aber nicht für die aktuellen und geplanten Zahnbehandlungen gegen die Parodontose.

Vergleich der Tarife

Wenn man sich für eine Zahnzusatzversicherung entschieden hat, sollte man die verschiedenen Versicherungen vergleichen, da es große Unterschiede gibt. Dabei sollte man besonders auf die eigenen Bedürfnisse eingehen, da beispielsweise manche Versicherungen mehr für bestimmte Zahnbehandlungen bezahlen, während andere bessere Zahnersatz-Leistungen anbieten.